Заполненная медицинская карта стационарного больного

Перечень
отдельной медицинской учетной документации, используемой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)

1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах

Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации

Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск

Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц

Медицинская карта стационарного больного

Медицинская карта прерывания беременности

История развития новорожденного

Лист регистрации переливания трансфузионных средств

Журнал регистрации переливания трансфузионных средств

Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре

Журнал записи родов в стационаре

Журнал учета сбора ретроплацентарной крови

Журнал отделения (палаты) для новорожденных

Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования

Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом

Протокол (карта) патолого-анатомического исследования

Направление на патолого-гистологическое исследование

Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших

Протокол установления диагноза смерти мозга человека

Карта учета изъятия тканей

Паспорт на гомотрансплантант

Карта донора (трупа)

Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении

Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации

Журнал учета консервированного костного мозга

Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания

Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации

Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным

Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиритмическим устройством

2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)

Медицинская карта больного, получающего помощь в амбулаторных условиях

Медицинская карта амбулаторного наркологического больного

Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного

Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов

История развития ребенка

Медицинская карта больного венерическим заболеванием

Медицинская карта больного грибковым заболеванием

Медицинская карта больного туберкулезом

Индивидуальная карта беременной и родильницы

Медицинская карта стоматологического больного

Медицинская карта ортодонтического пациента

Контрольная карта диспансерного наблюдения

Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией

Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием

Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко)

Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений

Именной список призывников, направленных для систематического лечения

Лечебная карта призывника

Карта обратившегося за антирабической помощью

Карта профилактических флюорографических обследований

Карта профилактических прививок

Журнал учета профилактических прививок

Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена

Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена

Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях

Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий

Талон на прием к врачу

Талон пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях

Карточка предварительной записи на прием к врачу

Книга записи вызовов врача на дом

Журнал записи амбулаторных операций

Журнал записи родовспоможения на дому

Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники

Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортная карта для детей

Путевка в детский санаторий

Направление в санаторий для больных туберкулезом

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

Медицинская справка (для выезжающего за границу)

Медицинское заключение о допуске к управлению транспортным средством

Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)

Журнал регистрации выдачи медицинских справок

Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу

Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)

Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм

Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому

Журнал регистрации заключений медицинских комиссий по освидетельствованию граждан, направленных на работу в порядке организованного набора и общественного призыва

Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома

Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта

Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда

Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда

Медицинская карта ребенка, направленного во Всероссийские детские центры "Океан" и "Орленок"

Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление

Единый талон амбулаторного пациента

Сертификат о профилактических прививках

Карта учета диспансеризации

3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)

Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной

Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)

Журнал записи рентгенологических исследований

Карта больного, подвергающегося лучевой терапии

Дневник учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)

Журнал учета процедур

Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)

Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии

Журнал учета инфекционных заболеваний

Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта

Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение

Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы

Акт психиатрического освидетельствования осужденного

Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении

Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы

Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения

Книга регистрации листков нетрудоспособности

Журнал учета санитарно-просветительной работы

Медицинское свидетельство о рождении (с корешком)

Медицинское свидетельство о смерти (с корешком)

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (с корешком)

Талон на законченный случай временной нетрудоспособности

Карта аллергологического обследования

Паспорт больного аллергическим заболеванием

Медицинская карта больного, корригированного контактными линзами

Журнал регистрации больных, нуждающихся в контактных линзах, и больных, которым линзы выданы

Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования

Журнал учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете (центре)

Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением

Карта учета профессионального заболевания (отравления)

Экстренное извещение о случае смерти ребенка в возрасте до 2 лет жизни (мертворождении)

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза

Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики

Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии

Извещение на больного с впервые установленным диагнозом лепры, на больного с рецидивом лепры

Контрольная карта на члена семьи больного лепрой или на лицо, имевшее тесный контакт с ним

Обменная карта на больного лепрой, выписанного из противолепрозного учреждения

Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения

Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование

Направление на химико-токсикологическое исследование

Результаты химико-токсикологического исследования

Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований

Карта внесения изменений

Регистрационная карта лица, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС

Лист учета данных дозиметрии

Направление на исследование образцов крови в ИФА на СПИД

Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота

Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ

Извещение на ребенка с врожденными пороками развития

4. Медицинская учетная документация других типов лечебно-профилактических учреждений

Журнал регистрации амбулаторных больных

Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома

Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом

История родов для колхозного родильного дома, фельдшерско-акушерского пункта

Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи

Карта вызова скорой медицинской помощи

Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи

Дневник работы станции скорой медицинской помощи

Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи

Задание на санитарный полет

Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)

Журнал учета приема детей в дом ребенка

Журнал учета приема детей в ясли

Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях

Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)

Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний

Регистрационная карта воспитанника дома ребенка

Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка

Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка

Карта выбытия воспитанника дома ребенка

5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы

Заключение эксперта (экспертиза трупа)

Акт судебно-медицинского исследования трупа

Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого)

Акт судебно-медицинского освидетельствования

Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств)

Акт судебно-гистологического исследования

Акт судебно-химического исследования

Направление в судебно-медицинскую лабораторию

Направление на судебно-химическое исследование

Направление на судебно-гистологическое исследование

Журнал регистрации трупов в судебно-медицинском морге

Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете)

Журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел

Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории

Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории

Журнал регистрации исследований трупной крови в лаборатории

Заключение (экспертизы по материалам дела)

Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к "Заключению эксперта" ("Акту")

Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении

Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге

6. Медицинская учетная документация лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений

Направление на анализ

Направление на гематологический, общеклинический анализ

Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинно-мозговой жидкости

Направление на цитологическое исследование и результат исследования

Направление на микробиологическое исследование

Направление на санитарно-микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования

Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования

Направление на исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования

Статьи по теме

Основным документом стационарного отделения, который оформляется на каждого вновь поступившего пациента, является медицинская карта стационарного больного (форма 003 у). В статье описаны правила заполнения медицинской карты по форме 003у.

Основным документом стационарного отделения, который оформляется на каждого вновь поступившего пациента, является медицинская карта стационарного больного (форма 003 у).

Такую форму должны вести все медучреждения, в том числе санатории, диспансерные стационары, вузовские клиники и НИИ.

В карте отражены все основные сведения, которые касаются:

• состояния здоровья больного во время пребывания в стационаре;
• особенности его лечения;
• врачебные назначения во время пребывания в стационаре.

Эти данные позволяют отследить правильность всего процесса оказания медпомощи, и часто используются для выдачи выписок и иного справочного материала по запросам судебных и правоохранительных органов.

Поэтому важно строго соблюдать все требования, которые предъявляются к оформлению стационарной карты.

Форма 003/у: медицинская карта стационарного больного

Правила заполнения карты

Заполняются в приемном отделении.

Врач отделения заполняет специальный лист, в котором следует указать краткие анамнестические данные пациента и результаты его обследования в приемном отделении.

Все остальные записи, включая запись о клиническом диагнозе, осуществляет лечащий врач больного.

Заполняется в том случае, если больному было проведено хирургическое вмешательство. В этом случае нужно указать дату и время проведения операции.

Подробно операция описывается в журнале формы 008/у (журнал записи оперативных вмешательств).

В карте указывается его полный патологоанатомический диагноз. В этом случае, а также в случае обычной выписки необходимо указать число койко-дней, проведенных больным в стационаре.

День выбытия и поступления больного считается за один койко-день.

Паспортная часть карты и диагноз, который постановлен больному на момент поступления в стационар
Вторая страница карты
Если наступила смерть пациента
Эпикриз	Заполняется лечащим врачом в случае выписки или смерти пациента. В нем кратко описывается состояние больного на момент его выбытия и поступления, указываются основные лечебные рекомендации в случае необходимости.

Все время, в течение которого пациент находится на госпитализации, медицинская карта стационарного больного 003 у хранится у лечащего врача в специальной папке.

Ежедневно врач производит записи о лечении и текущем состоянии больного, все назначения отражаются в дневнике карты.

Температурный лист

К карте прилагается температурный лист формы 004/у, в котором медсестра ежедневно графически отмечает:

В случае выписки или смерти пациента, его лечащий врач составляет эпикриз. В нем кратко описывается состояние больного на момент его выбытия и поступления, указываются основные лечебные рекомендации в случае необходимости.

После заполнения, медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и руководителем структурного подразделения.

Как СМО должна оформлять запрос историй болезни?

Правовых требований к форме запроса не установлено. Запрос может быть оформлен в простой письменной форме с указанием:

• даты направления запроса;
• основных реквизитов страховой медицинской организации;
• цели предоставления запрашиваемой информации;
• нормативного основания запроса (включая, возможность предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациентов);
• содержания запроса;
• сроков выполнения запроса;
• способа предоставления запрашиваемой информации;
• предупреждения об ответственности в случае невыполнения запроса;
• иных сведений.

Заполнение дневника медкарты пациента после операции

Во многих медучреждениях отдел по качеству медпомощи требует с лечащих врачей заполнение дневника к истории болезни в первые 2 часа после операции для оценки наличия или отсутствия ранних осложнений у больных.

Правомерно ли такое требование специалистов по качеству медицинской помощи?

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Обратимся к действующему законодательству.

Если в нормативных региональных актах или локальных актах медучреждения прописано, что с целью защиты прав граждан и контроля качества медпомощи врачи должны вносить данные динамического наблюдения в карты послеоперационных больных в течение 2-х часов после проведения операции, то такое требования будет являться правомерным.

Как известно, медкарта стационарного больного является утвержденной формой, обязательной для применения во всех медицинских учреждениях.

Нормативы к инструкции по ведению медкарты стационарного больного

1. Требования по ее ведению изложены в типовой инструкции, утвержденной приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 года.

Эта инструкция устанавливает, что карта стационарного больного – это базовый медицинский документ стационарных подразделений, который ведется на всех больных, поступивших на госпитализацию.

При этом в ней должны быть отражены необходимые сведения, которые демонстрируют состояние пациента на всех этапах лечения в стационаре, в том числе данные врачебных назначений и проведенных исследований.

1. Еще один документ – приказ Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года устанавливает, что руководители медучреждений должны обеспечить при ведении таких карт заполнение лечащими врачами данных динамического наблюдения за больными (дневники).

Главные требования ведения дневников – они должны заполняться систематически, по необходимости, кратко и четко, в зависимости от состояния пациента, но не реже, чем 3 раза в неделю.

Исключением является заполнение дневников на больных, которые находятся в состоянии средней тяжести или в тяжелом состоянии. Однако, приказ не устанавливает периодичность ведения записей на таких пациентов.

Ч. 1 ст. 3 ФЗ «Об охране здоровья» устанавливает, что законодательство в сфере охраны здоровья базируется на Конституции РФ, ФЗ «Об охране здоровья» и иных нормативно-правовых региональных и российских актов.

Защита прав пациентов отнесены законодательством к полномочиям региональных органов в сфере здравоохранения и осуществляется, в том числе, в рамках государственного, ведомственного и внутреннего контроля качества безопасности медицинской деятельности.

Таким образом, если:

• нормативным актом регионального органа управления здравоохранением с целью защиты прав пациента для обеспечения контроля качества медицинской деятельности

• локальным актом медицинского учреждения (в соответствии с приказом Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года) установлено, что данные динамического наблюдения после операции пациентов, в том числе и оценка наличия ранних послеоперационных осложнений, заполняются в течение 2-х после операции, когда это необходимо, то требование о предоставлении таких записей будет правомерным.

Ведение дневников пациентов в выходные и праздничные дни в круглосуточном стационаре

Требования к заполнению стационарной карты больного говорят о том, что если врач проводил осмотр пациента в нерабочий праздничный или выходной день, то данные о таком осмотре и его результаты должны быть отражены в карте пациента.

Это положение обосновано следующим.

Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации в медицинских учреждениях, которая утверждена приказом Минздрава РФ № 1030 от 04.10.1980 года, в отношении медицинской карты стационарного больного формы 003 у, устанавливает, что лечащий врач должен ежедневно вносить в документ записи о лечении пациента и его текущем состоянии.

При этом все записи ведутся в дневнике, который является приложением к карте.

В приказе Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года, который говорит о мерах, направленных на сокращение временных затрат медицинских работников на оформление медицинской документации, установлено следующее.

При заполнении медицинской карта стационарного больного, врач должен вносить записи в дневник к стационарной карте со следующей периодичностью:

• не реже 3-х раз в неделю по необходимости. Записи могут вноситься чаще ,с учетом состояния больного, четко и кратко, за исключением пациентов, которые находятся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести;
• ежедневно записи ведутся в дневнике детям до 3-х лет.

Однако, оформление лечащими врачами данных динамического наблюдения 3 раза в неделю может повлечь негативные правовые последствия как для медицинского работника, так и для медицинского учреждения в целом.

Страховые компании и их представители часто расценивают отсутствие в дневнике ежедневных записей по стационарным больным, как нецелесообразное нахождение пациента на госпитализации в виду того, что фактически отсутствует необходимость его динамического наблюдения в круглосуточном стационаре.

В связи и с этим возможны отказы в оплате медицинской помощи страховыми компаниями, после предоставления документов на оплату.

Также, ведение ежедневных записей динамического наблюдения позволяет, при неблагоприятных исходах болезни, при летальных исходах, избежать негативных последствий для медицинского учреждения, поскольку медицинским работникам в таких случаях придется доказывать, что помощь пациенту во время пребывания в стационаре была оказана надлежащим образом и качественно.

Учитывая вышеизложенное, ежедневное внесение записей в дневник динамического наблюдения в стационарных подразделениях, во всех случаях является оправданной мерой, в том числе в выходные и нерабочие праздничные дни.

Должен ли врач заполнять дневник медкарты стационарного больного в первые 2 часа после операции?

Медицинская карта стационарного больного является унифицированной формой медицинской документации.

Пункт 5.4.1 приказа Минздрава СССР от 09.06.86 N 818 "О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм" обязывает главных врачей "больничных учреждений" обеспечить при заполнении медицинской карты стационарного больного "ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения)", которое "должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3-х раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести".

Согласно части 1 статьи 3 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" "законодательство в сфере охраны здоровья основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из настоящего Федерального закона, принимаемых в соответствии с ним других федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации".

Статья 16 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ относит защиту прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья к полномочиям органов государственной власти субъектов в сфере охраны здоровья, которая в том числе осуществляется посредством контроля качества и безопасности медицинской деятельности, включающего государственный, ведомственный и внутренний контроль.

Таким образом, если:

• в силу части 1 статьи 3 и статьи 16 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ нормативным актом органа государственной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья в целях защиты прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья для обеспечения контроля качества медицинской деятельности

• в силу пункта 5.4.1 приказа Минздрава СССР от 09.06.86 N 818 локальным нормативным актом, утвержденным руководителем медицинской организации, установлено, что после операции необходимо вносить данные динамического наблюдения, включая "оценку наличия, либо отсутствия ранних послеоперационных осложнений", в течение первых 2-х часов, а также в случаях, когда это необходимо по состоянию больного, требование "отдела качества мед. помощи" будет правомерным.

Общие сведения о больном. Характеристика основных жалоб предъявляемых при поступлении и на день курации. Описание перенесенных ранее заболеваний, операций. Данные физических методов обследования: пальпация, аускультация. Предварительный диагноз.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	08.09.2013
Размер файла	31,7 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет

Кафедра факультетской терапии

Медицинская карта стационарного больного № 2510

Преподаватель: Курганский Н.Л.

Выполнила: студентка 408 гр, Гумметова Ф.Н.

Санкт-Петербург 2013 г.

I. Общие сведения о больном

3. Возраст: 74 года

4. Место работы: житель блокадного ленинграда

7. Домашний адрес:

8. Дата поступления: 06.05.2013год

10. Диагноз направляющего учреждения: ГБ II, ИБС

11. Диагноз при поступлении: ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A. ИБС: стенокардия 2 ф. к.

12. Диагноз клинический (06.05.2013): ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A. ИБС: стенокардия 2 ф. к.

II. Жалобы, предъявляемые

— стенокардитический синдром: кратковременные (около 5 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно чуть более 100 м по ровной поверхности, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина сублингвально;

— синдром артериальной гипертензии: головные боли (ощущение тяжести в затылочной и височной областях); головокружения; шум в голове; повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст.);

— синдром сердечной недостаточности: одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе на расстояние около 100 м по ровной поверхности, при физической нагрузке (подъеме на 2 этаж); умеренный акроцианоз; общая слабость; утомляемость; отеки на ногах в конце дня.

— астенический синдром: слабость в конечностях.

2. На день курации:

— синдром артериальной гипертонии: головные боли (тяжесть в затылке, боли в височной области); шум в голове; повышение АД (150/90 мм.рт.ст.)

— синдром недостаточности кровообращения: инспираторная одышка; общая слабость; утомляемость; отеки ног.

— астенический синдром: слабость в конечностях.

III. Anamnesis morbi

Цветкова Г.А. считает себя больной с 69 лет (2008 год), когда после физического труда начали появляться приступообразные слабые боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией под левую лопатку, в левое плечо и руку. Боли проходили в покое. По данному поводу к врачу не обращалась. С течением времени боли стали появляться чаще (1-2 раза в месяц) и при менее значительных нагрузках, длительность приступа увеличилась. Приступы чаще появлялись в осенне-зимний период. Интенсивность болей усиливалась. В результате чего больная обратилась в поликлинику. На основании проведенных исследований ей был поставлен диагноз стенокардия. Врач назначил прием эринита под язык во время приступов болей, корвалол.

Затем отмечалось повышение артериального давления (максимально до 180/90 мм.рт.ст.). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст. Повышение АД сопровождалось головной болью, головокружением, общей слабостью. Боли проходили после приема анальгина. Через некоторое время она обратилась в поликлинику по месту жительства. Врач диагностировал гипертоническую болезнь II стадии, ИБС.

IV. Перенесенные ранее заболевания, операции

Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Корь (1943 год), малярия (1945).

Операции: Двусторонняя тубэктомия вследствии внематочной беременности (1976)

Флебэктомия с лева (1985)

Резекция левой доли печени (2000)

V. Anamnesis vitae

Страховой анамнез: пенсионер, инвалид 3 гр.

Бытовой анамнез: живет на квартире, с мужем. Одежда и обувь соответствуют сезону. Питание в течение жизни полноценное. Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.

Интоксикации (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит) отрицает.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.

Трансфузионный анамнез: переливаний крови не осуществлялось.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

VI. Данные физических методов обследования — Status praesens

1. Наружный осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное

Телосложение правильное, гиперстеническое.

Рост — 152 см, вес — 65 кг.

Состояние кожных покровов: кожные покровы обычной окраски, чистые и сухие. Эластичность понижена, сыпь отсутствует. Акроцианоз умеренный.

Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.

Отеки отмечаются на нижних конечностях до голеностопного сустава.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно..Тургор мягких тканей понижен.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы туловища и конечностей развиты умеренно. Атрофических и гипертрофических изменений не наблюдается. Тонус несколько понижен. Болезненность при пальпации отсутствует, мышечная сила умеренная.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый с обеих сторон. Деформация отсутствует.

Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации нет. Объем движений в норме.

2. Система органов дыхания.

Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Незначительное затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 18 раз/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.

Данные топографической перкуссии: по лопаточной линии граница легких с обеих сторон в X межреберье, экскурсия нижних краев легких по лопаточной линии: слева на вдохе и на выдохе — 2 см, справа на вдохе и на выдохе — 2 см, суммарная — 4 см. Высота стояния верхушек: спереди: справа — на 2 см выше уровня ключицы, слева — на 2 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа — 4,5 см, слева — 5 см.

Дыхание везикулярное, ослабленное. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

3. Система органов кровообращения.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Сердечный горб не определяется.

Грудная клетка в области сердца в норме, безболезненна, не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Пульс 84 удара/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, одинаковый на правой и левой руке.

Границы относительной сердечной тупости (границы смещены влево):

по правой парастернальной линии

на 1 см левее левой среднеключичной линии

по переднему краю 3 ребра слева

Уровень сердечной талии: в третьем межреберье слева, на 2 см левее от левой парастернальной линии.

Поперечник сосудистого пучка — 7 см во II межреберье.

Конфигурация сердца: гипертрофия левого желудочка, cor aortale

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — левый край грудины.

Левая — 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя — IV межреберье по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца приглушены, ритмичны соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Акцент II тона на аорте. Незначительный систолический шум прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. Ритм сердца правильный. ЧСС — 84 уд/мин, пульс — 84 уд/мин, АД — 160/90 на правой руке, АД — 150/90 на левой руке.

4. Система органов пищеварения и гепатолинеальная система.

Осмотр полости рта: губы влажные, красная кайма губ бледная, язык влажный. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, нет. Стул нормальный, регулярный и оформленный.

Живот правильной конфигурации. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие.

Печень. Верхняя граница совпадает с нижней границей правого легкого. Размеры печени по Курлову: 10, 9, см. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Симптомы Мюсси, Мерфи отрицательные. Аускультативно перистальтические шумы обычные. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 7 см, поперечный — 4 см.

5. Система органов мочеотделения.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности нет. Мочеиспускание не затруднено, диурез адекватный. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Моча соломенно-желтого цвета. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

6. Нервная система.

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Незначительное ухудшение слуха и зрения. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Патологических рефлексов нет. Нарушение вкуса, обоняния нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Небольшое затруднение речи (моторная афазия).

Двигательная сфера: пассивные движения в конечностях в полном объеме. Мышечных контрактур нет. Мышечный тонус (сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов) нижних конечностей и левой руки сохранен. Мышечный тонус правой руки понижен. Гиперкинезы не обнаружены.

7. Эндокринная система.

Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Изменения кожи, оволосения без патологии.

больной заболевание пальпация

VII. Предварительный диагноз и его обоснование

Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Н. II A.

ИБС: стенокардия 2 ф. к.

Обоснование диагноза (основного).

— синдром артериальной гипертензии: повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст., рабочее АД 130/80 мм.рт.ст.), головные боли (локализация в затылочной и височной областях), головокружения, шум в голове;

— синдром кардиомегалии: гипертрофия левого желудочка.

— синдром общих неврологических расстройств — головные боли (в височной области, тяжесть в затылочной области)

На основании данных анамнеза:

С 2008 года отмечает повышение АД ( до этого АД было 13080 мм.рт.ст.), проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках. Максимальное давление которое отмечала пациентка было 180/90 мм.рт.ст.

На основании факторов риска:

Имеется комплекс признаков поражения органов-мишеней:

— сердце: стенокардия, сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, cor aortae

— мозг: острая недостаточность мозгового кровообращения (10.2003 г).

— синдром артериальной гипертензии: повышенное АД ( максимально 180/90 мм.рт.ст., рабочее 130/80 мм.рт.ст.).

— наличие стенокардии в анамнезе, сердечная недостаточность.

Недостаточность кровообращения II А стадии:

— наличие фоновых заболеваний: ГБ, ИБС: стенокардия III ф.к. — синдром расстройства периферического кровообращения: общая слабость, утомляемость, головокружение; одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе более 100 м. Наличие умеренного акроцианоза; отеки ног; — синдром кардиомегалии: по данным перкуссии сердца имеется смещение границы относительной сердечной тупости влево — гипертрофия левого желудочка;

Обоснование диагноза (сопутствующего).

И.Б.С.: стабильная стенокардия:

— стенокардитический синдром: (кратковременные (5-7 минут) приступообразные боли (1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100 м, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина под язык;

Стабильная стенокардия, т. к.:

количество приступов не увеличивалось;

продолжительность приступа боли не более 10 мин.

II функциональный класс:

выраженное ограничение физической активности;

приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние около 200 метров, при подъеме на 2 этажа;

Для уточнения диагноза проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.

VIII. План лабораторного обследования больного

общий анализ крови (в динамике); биохимический анализ; исследование липидного обмена; ЭКГ.